'ajax')); ?>

Доказательная база отсутствия связи между профилактическими прививками и расстройствамиаутистического спектра (обзор литературы)

С.В. Гречаный, В.В. Поздняк, Ю.В. Хуторянская, О.С. Кульбах, Г.О. Багатурия Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург, Россия

Evidential base for lack of association between preventive vaccination and autism spectrum disorders (Literature review)
S.V. Grechanyy, V.V. Pozdnyak, Yu.V. Khutoryanskaya, O.S. Kul'bakh, G.O. Bagaturiya Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg, Russia

Резюме

Расстройства аутистического спектра — это груп­па патологических состояний, с неясной этиологией. В последнее время появился ряд работ, связывающих рост вакцинирования с увеличением, аутистических расстройств. В обзоре проанализированы, наиболее ре­презентативные работы, посвященные данной проб­леме. Выделены основные гипотезы, связывающие ау­тизм и вакцинацию: связь противокоревой вакцинации с энтеропатией, вызванной компонентами вакциналь­ного вируса кори, опосредованно влияющей на головной мозг; возникновение симптомов аутизма в связи с пост­вакцинальным. энцефалитом, вследствие применения различных вакцин «Корь-краснуха-паротит», «Коклюш- дифтерия-столбняк»; влияние поливакцинации на раз­витие расстройств аутистического спектра; влияние отдельных компонентов профилактических прививок, в частности тимеросала, на развитие детского аутизма и сходных состояний. Представлены, данные эпидемио­логических исследований, которые опровергают, данные гипотезы.. Большая выборка популяций обеспечивает, уровень статистической достоверности, достаточ­ный для выявления даже редких взаимосвязей. Данные результаты, фактически опровергли мнение о том, что вакцины, вызывают аутизм..

Ключевые слова: аутизм, расстройства аутистичес­кого спектра, профилактические прививки, тимеросал.

Abstract

The etiology of autism, spectrum, disorders still remains unclear. Recently a number of research have emerged. Unking the increment of vaccination in population and the increased frequency of autism, spectrum, disorders. In this review we analyzed, the most representational studies on this issue. The main hypotheses Unking autism, spectrum, disorders and vaccination were identified: association of vaccination against measles and. enteropathy caused, by the components of the measles virus vaccine strain which, indirectly affects the brain; the onset of autism, symptoms as a result of post­vaccine encephalitis due to the use of various vaccines: the Measles, Mumps, Rubella vaccine, Diphtheria, Pertussis, Tet­anus vaccine; the effect of multivaccine on the development of autism, spectrum, disorders; the effect of individual com­ponents of vaccines, particularly thimerosal, on the develop­ment of childhood, autism, and. similar conditions. The data of epidemiological studies that refute these hypotheses were presented. Large samples in these studies provide a level of statistical significance sufficient enough to reveal even rare statistical associations. These results actually disproved, the notion that vaccines cause autism..
Key words: autism, autism, spectrum, disorders, vaccina­tion, thimerosal.

Введение

Расстройства аутистического спектра (РАС) — это группа патологических состояний, характери­зующаяся трудностями социального общения и взаимодействием, ограниченным, повторяющим­ся поведением, интересами или деятельностью. Симптомы, как правило, распознаются в возрасте 1—2 лет. Согласно DSM V (проект будущей МКБ- 11), «расстройства аутистического спектра» отно­сятся к нарушениям развития нервной системы. Ранее существовавшие подтипы «Первазивных расстройств развития» (по МКБ-10), такие как дет­ский аутизм, атипичный аутизм, дезинтегративное расстройство, синдром Аспергера и др., в новой классификации уже не используются. Вместо них используется термин «РАС» (6A02) с указанием на наличие/отсутствие нарушений интеллектуально­го развития и функционального языка. «Спектр аутизма» встречается у 1% детского и взрослого населения [1]. В отношении этиологии РАС на се­годняшний день нет единой точки зрения. Генети­ческая предрасположенность к РАС может вклю­чать до 10 и более генов. Многие эксперты счита­ют, что аномальное развитие мозга при аутизме происходит в большинстве случаев до 30 недель беременности. Экспериментальные модели, полу­ченные на животных, подтверждают возможность воздействия многих нераспознанных факторов на развитие РАС, в том числе инфекционных. Среди возбудителей детских инфекций доказана роль ви­руса краснухи в происхождении некоторых форм ментальной ретардации, в том числе с аутистичес­кими проявлениями.

Актуальность проблемы, поднятой в обзо­ре, определяется в настоящее время широкой распространенностью отказа от профилактиче­ских прививок детей в первые годы жизни из-за опасений возможной связи иммунизации с разви­тием симптомов детского аутизма и сходных забо­леваний, базирующихся на недоказанных утверж­дениях, а часто и на обыденных страхах. В част­ности, несмотря на то, что связь между вакциной против кори, эпидемического паротита и крас­нухи (measles-mumps-rubella vaccine, MMR, рос­сийский аналог «корь-краснуха-паротит», ККП) и развитием РАС была опровергнута во многих исследованиях, убежденность, что «вакцина вы­зывает аутизм» по сей день сохраняется. Родите­ли называют прививки, особенно ККП, причиной развития РАС [2]. Опросы родителей, дети кото­рых обнаружили признаки аутизма, показали, что многие считают прививку причиной возникнове­ния заболевания [3].

Отказ от вакцинации угрожает общественному здоровью, поскольку снижает как индивидуаль­ный, так и общественный (социальный) иммуни­тет. В качестве примера можно привести рост за­болеваемости корью, причем большинство случа­ев заболеваний — среди непривитых людей [4, 5].

Одним из аргументов в пользу опасений профи­лактических прививок является рост численности РАС. Действительно, если, по данным первых эпи­демиологических исследований, распространен­ность этого заболевания в 1979 г. оценивалась как 5 на 10 тыс. детского населения [6], то в 2009 г., по данным одного из крупных аналитических обзо­ров, эта цифра выросла на 1300%, удваиваясь каж­дые два года в период 1966 — 2001 гг. Однако, с точ­ки зрения многих авторитетных исследований, такое увеличение связано со многими причинами, и, в первую очередь, с улучшением информирова­ния врачей и населения об этом расстройстве и, как следствие, более частой его диагностики [7,8]. В пользу этого свидетельствует широкий разброс данных о распространенности РАС — от 0,7 до 72,6 случаев на 10 тыс. детей [9].

С другой стороны, рост численности детей-ау- тистов никак не совпадает с данными о динами­ке вакцинации детского населения. Еще в начале возникновения затронутой проблемы в 2001 г. были ретроспективно изучены дети, родившиеся в 1980—1994 гг. и прошедшие иммунизацию ККП. Было показано, что количество детей с РАС уве­личилось от 44 случаев на 100 тыс. в 1980 г. до 208 в 1994 г. (относительное увеличение на 373%), но охват иммунизацией за этот период возрос все­го лишь с 72% до 82% (относительное увеличение только на 14%) [10].

Целью данного обзора является анализ публи­каций, поднимающих вопрос о возможной связи ранней вакцинации детей с развитием у них сим­птомов аутистического расстройства, а также кри­тическая оценка методологии некоторых клинико­психопатологических подходов, в рамках которых психическая ретардация детей с РАС понимает­ся как регресс развития, однозначно связанный с профилактическими прививками и совпадаю­щий с ними по времени.

По ключевым словам «Autism Spectrum Disorders (ASD)» и «Peventive Vaccination» на сайте Pubmed было обнаружено 266 источников, 4 из которых до 1998 г. (1 - в 1974 г., 2 - в 1976 г., 1 - в 1993 г.). На­чиная с 1998 г., их ежегодное количество резко воз­растает, достигая десятков в год.

Анализ современной литературы свидетель­ствует о том, что существует два основных аспекта обозначенной проблемы - это отказ родителей от плановой вакцинации в связи с опасениями в отно­шении возникновения симптомов РАС, в том чис­ле отказ иммунизировать пациентов с уже имею­щимися признаками аутизма, а также их младших сиблингов [11]; выявление реальной связи между вакцинацией и развитием симптомов РАС на осно­ве строго доказательных исследований.

Проблема иммунизации детей с риском развития РАС

Серьезной проблемой является соблюдение ре­жима вакцинации детей, у которых уже были вы­явлены признаки аутизма и других сходных рас­стройств. Показано, что это отражается на факте получения детьми профилактических прививок, а также профилактических прививок младшим сиблингам. С целью выяснения вопроса, получали ли дети после постановки диагноза РАС оставшиеся запланированные вакцины в соответствии с реко­мендациями Консультативного комитета по прак­тике иммунизации (ACIP) и отличались ли схемы вакцинации детей с РАС от схем вакцинации их младших братьев и сестер без РАС, было прове­дено ретроспективное когортное исследование 3729 детей (из них 676, 18,1% девочек), родившихся в период с 1 января 1995 г. по 30 сентября 2010 г. (пациенты с РАС), и 592 907 детей (из них 250 193, 42,2% девочек), родившихся в период с 1 января 1997 г. по 30 сентября 2014 г. (младшие братья и сестры пациентов). Результаты показали, что дети с РАС значительно реже получили все вакцины, рекомендованные для возраста 4 — 6 лет. Родители, у которых был ребенок с РАС, чаще отказывались иммунизировать младшего ребенка как минимум одной вакциной, рекомендованной для первого года жизни [12].

В настоящее время существует 4 основные группы гипотез возможной связи профилактиче­ских прививок и РАС: 1) связь противокоревой вакцинации с энтеропатией, вызванной компонен­тами вакцинального вируса кори, опосредованно влияющей на головной мозг; 2) возникновение симптомов аутизма в связи с поствакцинальным энцефалитом вследствие применения различных вакцин «Корь-краснуха-паротит», «Коклюш-диф- терия-столбняк»; 3) влияние поливакцинации на развитие РАС; 4) влияние отдельных компонентов профилактических прививок на развитие детско­го аутизма и сходных состояний.

Противокоревая вакцинация и энтеропатия

Проблема возможной взаимосвязи вакцина­ции и развития аутизма впервые остро обозначи­лась в 1998 г., когда британский гастроэнтеролог A. Wakefield в журнале «The Lancet» опубликовал данные о 8 детях, у которых симптомы аутизма появились в течение 1 месяца после вакцинации MMR. У всех отмечались желудочно-кишечные симптомы и признаки лимфоидной узловой ги­перплазии, выявленной при эндоскопии. Было сделано предположение, что вакцина вызывает энтеропатию, приводящую к изменению прони­цаемости кишечника, и попадающие в кровоток пептиды оказывают негативное воздействие на головной мозг [13]. Однако данное исследова­ние имело ряд существенных недостатков [14,15]. В частности, оно не включало контрольную груп­пу, из-за чего нельзя в полной мере говорить о вы­явленных причинно-следственных связях [16]. Не были полностью проведены эндоскопические и нейропсихологические оценки детей. Было пока­зано, что вакцина ККП не вызывает хроническо­го воспаления кишечника или потери барьерной функции кишечника, что противоречит представ­лению о инвазии энцефалопатических пептидов в кровоток [17]. Упомянутые пептиды, проходящие через гематоэнцефалический барьер, никогда не были идентифицированы. Наконец, в период ис­следования, кроме описанных 8 пациентов, было вакцинировано MMR порядка 50 тыс. британских детей 1—2 лет, т. е. возраста наиболее вероятного появления РАС, в связи с чем случайные ассоци­ации неизбежны. Действительно, принимая во внимание распространенность аутизма в Англии в 1998 г. 1 на 2000 детей, у 25 из 50 000 детей был диа­гностирован РАС вскоре после вакцинации MMR, но данный факт связан с общей заболеваемостью, а не с вакцинацией. В результате гипотеза Wake­field была названа одной из самых «деструктивных медицинских мистификаций последнего столе­тия» по части последствий для здоровья детей [18]. В то же время высказанные предположения вы­звали широкий общественный резонанс. Как от­вет на него уже в конце 1990-х — начале 2000-х гг. появился ряд ретроспективных и проспективных доказательных исследований, опровергающих причинно-следственную связь между этими яв­лениями. Так, в одной из наиболее убедительных работ указывалось [19], что высказанное опасение должно было привести к описанию особой фор­мы аутизма, представляющей собой сочетание регрессии развития и желудочно-кишечных сим­птомов, возникающих вскоре после иммунизации. Это должен был бы быть новый фенотип аутизма, высоко распространенный, этиологически свя­занный с воздействием компонентов вируса кори. Однако специально проведенное исследование, посвященное детальному анализу сроков появле­ния РАС и вакцинации, показало, что не было раз­личий в среднем возрасте обращения родителей в связи с симптомами дезинтеграции и проведения прививки. Регресс развития не был выше после иммунизации (15,6%) по сравнению с регрессом до прививки (18,4%). Клинические проявления ре­гресса после иммунизации никак не отличались от регресса у непривитых, на основании чего можно было бы говорить о конкретном, связанном с им­мунизацией регрессивном фенотипе. Родители детей-аутистов с регрессом развития обнаружили первые симптомы расстройства примерно в том же возрасте (19,8 мес.), что и при аутизме без ре­гресса (19,3 мес.). Не было отмечено никакой свя­зи между регрессом развития и желудочно-кишеч­ными симптомами.

Проведенный в 2002 г. ретроспективный анализ 278 детей с типичным и 195 с атипичным аутизмом, которые родились между 1979 и 1998 г. [20], пока­зал, что доля детей с регрессом в развитии (25,5%) и симптомами со стороны ЖКТ (17,0%) не измени­лась в течение 20 лет. Не было обнаружено сущес­твенных различий в распространенности энте­роколита и симптомов регресса у детей, которые получили вакцину ККП до того, как их родители начали высказывать беспокойство в связи с разви­тием; прошли иммунизацию после возникновения аутистических симптомов; и вообще не получили вакцину ККП. В другом исследовании не обна­ружено никаких доказательств в пользу того, что общий риск аутизма выше у детей, которые были вакцинированы, или что в целом увеличилась рас­пространенность аутизма, связанная с использо­ванием вакцины ККП [21].
Однако возрастающий интерес общественно­сти, медицинского сообщества и производителей вакцин к проблеме последствий плановой имму­низации детей инициировал проведение специ­альной конференции под руководством Амери­канской академии педиатрии (AAP) («Новые вы­зовы в иммунизации детей», 12—13 июня 2000 г. Оук-Брук, Иллинойс). В ее меморандуме отмеча­лось [22], что РАС имеет сложную этиологию, и возможная связь с вакциной MMR — в большей мере общественная и политическая проблема, основанная на личном опыте многих публичных людей, лично столкнувшихся с этой проблемой. Имеющиеся доказательные данные не подтверж­дают гипотезу о влиянии вакцинации ККП на на­рушения по типу РАС. Весь накопившийся к на­чалу 2000 г. материал был обобщен в официальной информации ВОЗ [23], в докладе 16—17 декабря 2002 г. Вывод о том, что не существует никаких доказательств причинной связи между вакци­ной «Корь-краснуха-паротит» и РАС основан на 11 эпидемиологических исследований последних 4 лет с учетом всех разнообразных факторов и ограничений, 3 лабораторных исследований. Не было рекомендовано вносить никакие изменения в существующую практику вакцинации.

Вопрос о гипотетическом влиянии разных вакцин на возникновение симптомов РАС

Как уже подчеркивалось выше, наиболее рас­пространенным предубеждением в отношении опасности аутизма пользуется вакцина против кори, краснухи и эпидемического паротита. Безус­ловно, введение вакцин сопровождается возник­новением осложнений. Описаны следующие реак­ции после введения вакцины против кори, красну­хи и эпидемического паротита: повышение темпе­ратуры, появление сыпи, лимфаденопатии, рини­ты, эмоциональные расстройства (раздражитель­ность), местные раздражения, диспепсические яв­ления [24]. Имеются данные исследований среди 1,8 миллиона вакцинированных детей, посвящен­ных анализу нежелательных явлений, связанных с профилактическими прививками. В результате ис­следования были зафиксированы следующие рас­стройства после прививок: 77 неврологических, 73 аллергических, 1 летальный исход. Из неврологи­ческих расстройств самым распространенным яв­лением были фебрильные судороги. Дальнейший анализ этой когорты не выявил случаев аутизма, связанных с вакцинами [25]. Один из первых ме­таанализов, посвященных влиянию вакцины про­тив кори, краснухи и эпидемического паротита, включивших 12 исследований, не выявил разли­чий в показателях ASD у детей, которые были вак­цинированы, и у тех, кто не был вакцинирован; констатировали увеличение РАС и иммунизации, но не продемонстрировали связи [26]. В последнее время накоплено немало данных благодаря про­спективным исследованиям. При обследовании 498 детей с подтвержденным диагнозом РАС (261 ребенок с диагнозом «Аутизм», 166 — «атипичный аутизм» и 71 ребенок — с синдромом Аспергера), родившихся в период с 1979 по 1992 г. Исследова­ния показали, что никаких изменений в диагно­стических показателях после введения вакцины против кори, краснухи и эпидемического пароти­та в 1987 г. не наблюдалось. Кроме того, показате­ли вакцинации у детей-аутистов были аналогичны для всей исследуемой популяции [27].

Несмотря на то, что уровень вакцинации про­тив кори, краснухи и эпидемического паротита снизился, показатели развития РАС значительно увеличились. Эти данные подтверждают обследо­вание распространенности РАС у 27 749 вакцини­рованных детей [28]. В исследовании, которое про­водилось в период с 1979 по 1998 г., было включено 478 детей с РДА и атипичным аутизмом. Анализи­ровались два этапа: с 1979 по 1988 г., когда была введена вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи, и с 1988 по 1998 г. В резуль­тате выявились следующие закономерности: ко­личество случаев аутизма неуклонно увеличива­лось каждый год, но не было выявлено внезапного «повышения» после введения прививки против кори, краснухи и эпидемического паротита [29]. Ряд авторов оценивали временную связь обраще­ния с симптомами дезинтгративного расстройства и вакцинацией. Ими было обследованы 284 детей (контрольная группа) и 71 ребенок с диагнозом РАС, вакцинированные ККП, в результате не от­метился рост обращения за помощью в течение 6 мес. после вакцинации, что позволяет предполо­жить, что диагноз «Аутизм» не был связан с при­вивкой [30].

Но при обследовании 624 детей с диагнозом «Аутизм» и 1824 фактически здоровых детей (кон­трольная группа) выяснилось, что распределение возраста при вакцинации ККП среди детей с диаг­нозом «Аутизм» было таким же, как у детей кон­трольной группы. В большинстве случаев (70,5%) и дети контрольной группы (67,5%) были вакциниро­ваны в возрасте от 12 до 17 месяцев. В результате сравнения не было выявлено различий в возрасте при вакцинации между детьми, что свидетельству­ет о том, что ранний возраст вакцинации не явля­ется фактором риска для развития аутизма [31]. Интересные данные получены исследователями из Японии, где с 1993 по 1996 г. не проводилась вак­цинация против кори, краснухи и эпидемического паротита, что позволило оценить распространен­ность РАС, которая варьировала от 96,7 до 161,3 на 10 000. В период, когда вакцинация проводилась, заболеваемость РАС в возрасте до 7 лет составляла 88,5 на 10 000 [32]. Не было выявлено статистически значимых различий в показателях диагноза РАС у иммунизированных и неиммунизированных де­тей. G. Glikman и его коллеги сообщили об отсут­ствии значительной разницы между показателями вакцинации 71 ребенка с РАС и 135 детей без РАС [33]. В Дании обследовано 537 303 ребенка, кото­рые были вакцинированы против кори, краснухи и эпидемического паротита. Исследователи опре­делили 316 детей с диагнозом аутистического рас­стройства и 422 с диагнозом других расстройств аутистического спектра. В результате исследова­ния не наблюдалось увеличения риска аутистиче­ского расстройства или других расстройств аути­стического спектра среди вакцинированных детей по сравнению с невакцинированными детьми [34]. Для того чтобы выявить число случаев возникно­вения РАС у вакцинированных против кори, крас­нухи и эпидемического паротита в течение дли­тельного периода (2001—2012 гг.), была исследова­на большая выборка детей в США, наблюдавшаяся с рождения до 5 лет, получивших вакцину и имею­щих старших сиблингов с упомянутым расстрой­ством. Диагноз РАС устанавливался на основании не менее 2 утверждений любого диагностического критерия по МКБ-10 для рубрики «Первазивное расстройство». Среди обследованных 95 727 детей, имеющих старших сиблингов, РАС был выявлен у 994 их них (1,04%). При этом у старших сиблингов РАС встречался в 1929 случаях (2,01%). Среди тех, кто имел симптомы РАС, проявления данного рас­стройства отмечались у 134 (6,9%) старших сиб­лингов. Если у старших сиблингов не отмечалось симптомов РАС, то вакцинация в 2 года охватыва­ла 78 564 детей (84%), а в 5 лет — 86 063 (92%). Если же они страдали аутизмом, то показатели вакци­нации были ниже — 1409 детей (73%) в 2 года и 1660 (86%) — в 5 лет. Факт получения вакцины не был связан с повышенным риском РАС в любом возрасте: для детей, чьи старшие сиблинги боле­ли РАС, скорректированный относительный риск развития РАС в 2 года составил 0,76 (р = 0,220), а в возрасте 5 лет — 0,56 (р = 0,052). У тех, чьи старшие братья и сестры не страдали РАС, скорректиро­ванный ОР в 2 года был 0,91 (р = 0,500), а в 5 лет — 1,12 (р = 0,550). Полученные данные указывают на отсутствие связи между вакциной MMR и РАС даже среди детей, имеющих повышенный риск формирования данного расстройства [35].

Вакцина против коклюша, дифтерии, столб­няка. Учитывая высокий риск госпитализации и смерти от коклюша в странах Северной Америки, в последнее время, согласно рекомендациям ACIP, была предпринята попытка введения беременным женщинам вакцины TDAP (tetanus, diphtheria, pertussis) независимо от иммунологического ста­туса [36]. Показано, что материнские антитела передаются через плаценту и более чем на 90% эф­фективны в обеспечении иммунитета в возрасте до 2 лет (т. е. до того возраста, когда большинству детей делают TDAP). Выявлено также, что внутри­утробное вакцинирование TDAP не увеличивает риск преждевременных родов или низкой массы тела при рождении. Японское исследование по типу «случай — контроль», посвященное связи АКДС и «аутистического спектра», включившее 189 случаев РАС и 224 здоровых добровольцев [37], показало, что нет убедительных доказательств того, что факт вакцинации и число ревакцинаций связаны с повышенным риском развития РАС в ге­нетически однородной популяции.

Поливакцинация

Очень актуальной является также проблема одновременного использования нескольких вак­цин и их гипотетической возможности вызвать симптомы аутизма («перегрузка вакцинами»). Сторонники этого предположили, что введение нескольких вакцин одновременно может пода­вить или ослабить иммунную систему ребенка и привести к неблагоприятным последствиям [38]. В качестве основания приводилось описание не­скольких клинических наблюдений, в которых симптомы РАС по времени совпали с вакцинаци­ей и поствакцинальным энцефалитом. В настоя­щее время показано, что, хотя иммунная система младенца несовершенна, она сразу же способна генерировать широкий спектр защитных реакций [39] и вакцины не оказывают на нее супрессивно­го действия. В соответствии с этим, комбинации вакцин вызывают иммунные реакции, сравни­мые с индивидуальными [40]. Несмотря на то, что в последнее время увеличилось количество реко­мендуемых вакцин, иммунологическая нагрузка фактически снизилась [41]. Более того, известно, что компоненты вакцин составляют лишь малую долю патогенов, с которыми естественным об­разом сталкивается ребенок, а на снижение им­мунитета гораздо сильнее по сравнению с вакци­нацией влияют хронические отиты [42]. С другой стороны, аутизм не является однозначно иммуно­опосредованным заболеванием, в отличие от ау­тоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз. В ЦНС у людей с аутизмом нет призна­ков иммунной активации или воспалительных проявлений. Современные данные предполага­ют, что генетические изменения в нейронных цепях, которые влияют на синаптическое разви­тие, могут частично объяснять аутистическое по­ведение [43]. В ряде работ исследовался вопрос моновакцинации как возможно более безопас­ной схемы по отношению к поливакцинации. При сравнении эффектов вакцины «Корь-краснуха- паротит» с моновалентными компонентами было показано, что риск развития РАС при использова­нии поливалентной вакцины ниже по сравнению с моновалентной коревой (OR = 5,33), паротит- ной (OR = 8,0) и вакциной без краснушного ком­понента (OR = 8,57) [44]. Одновременно с этим указывается, что моновакцннация, как правило, применяется в случае предвзятого отношения ро­дителей, что изначально указывает на возможные подозрения в отношении наличия у ребенка пси­хического расстройства. В другом исследовании, изучавшем различие риска формирования РАС при использовании поливакцины и одиночной вакцины против кори, было установлено, что для детей, вакцинированных до постановки диагноза, риск аутизма был ниже, чем у невакцинирован­ных (ОШ: 0,17) и вакцинированных только про­тив кори (ОШ: 0,44) [45]. Риск, связанный с вак­цинацией «Корь-краснуха-паротит», до появле­ния первых симптомов был ниже по сравнению с использованием одной вакцины (ОШ: 0,47), а по сравнению с невакцинированными детьми он со­ставлял 0,28 (независимо от типа вакцины).

Влияние компонентов вакцин

В настоящее время проблема негативного воз­действия на головной мозг детей тиомеросала (другое название — тимеросал, компонент, со­держащий этилртуть и используемый в качестве противогрибкового консерванта в некоторых многодозовых вакцинах) потеряла свою актуаль­ность, так как тиомерсал в настоящее время изъят из большинства вакцин [46]. Исключение состав­ляют некоторых противогриппозные вакцины, где тиомеросал присутствует в следовых количествах, значительно меньших суточного безопасного уровня ртути [47].

Тимеросал (тиосалицилатная соль этилрту­ти) — это антибактериальное соединение, которое эффективно использовалось более 50 лет. Воз­действие этилртути варьировалось от среднего (100—125 мкг) в 1987—1991 гг. до высокого (200 — 225 мкг) 1992—1995 гг. и до нуля с 1996 г., когда тимеросал был полностью исключен. Тимеросал обладает определенной токсичностью, наиболее частыми проявлениями токсического воздействия являются появление периферической нейропа­тии, атаксии, дизартрии, нарушений чувствитель­ности, депрессии и раздражительности. Однако признаки и симптомы аутизма явно отличаются от признаков отравления ртутью, опасения по поводу ртути как причины развития аутизма не были под­тверждены [48]. Также обращает на себя внима­ние тот факт, что, несмотря на то, что вакцинация тимеросал-содержащими вакцинами не прово­дилась с 1990 г., сохранялся рост заболеваемости аутизмом. Для понимания, какую роль в развитии РАС играет тимеросал, было выполнен ряд когорт- ных исследований. Так, при обследовании 1200 де­тей с диагнозом РАС выявили увеличение аутизма после удаления тимеросала из всех вакцин [49]. В крупном обследовании, в котором участвовали 140 887 детей, родившихся в 1991 — 1999 гг., вклю­чая 200 детей с диагнозом «Аутизм», не было об­наружено взаимосвязи между вакцинаций, в со­ставе которой содержится тимеросал, и аутизмом [50] . Сходные данные получены при обследовании 12 810 детей, родившихся в 1991 — 1992 гг., в ре­зультате исследования не было выявлено взаимос­вязи между воздействием тимеросала и невроло­гическими или психологическими последствиями

[51] . Широкое исследование, рассматривающее такие расстройства, как общие нарушения разви­тия, задержка речи, тики, синдром дефицита вни­мания, аутизм, неуточненные задержки развития, нарушения поведения, энкопрез и энурез, вклю­чило обследование 100 572 детей, родившихся в 1988—1997 гг., 104 из которых страдали аутизмом. Воздействие определяли в соответствии с количес­твом вакцины АКДС/ДТ, полученных в возрасте 3 и 4 месяца. Каждая доза вакцины DTP / DT содер­жит 50 мкг тимеросала (25 мкг этилртути). Отно­шения риска (HR) для расстройств рассчитывали на дозу вакцины DTP/DT или на единицу сово­купного воздействия DTP/DT. Ассоциации между воздействием тимеросала и диагнозом «Аутизм» не наблюдалось [52]. Наиболее убедительным до­казательством является метаанализ 2014 г., в ходе которого было изучено 10 исследований, посвя­щенных возможной связи использования вакцин и возникновения РАС, охвативших 1,25 млн детей во всем мире и свидетельствовавших, что ни вак­цина ККП, ни компоненты вакцины не приводят к развитию данного расстройства [53]. Несколько позднее в качестве причины «поствакцинального аутизма» по аналогии со ртутью была пытались рассмотреть влияние солей алюминия, что было основано на ошибочно распространенном мнении о том, что эти соединения могут вызывать болезнь Альцгеймера [54], однако никаких убедительных данных не было получено [55].

Подходы к решению проблемы вакцинации и РАС

На основании представленного материала мож­но говорить о том, что нет прямых или косвенных доказательств влияния вакцинальной иммуниза­ции на возникновение аутистических расстройств. В то же время можно предположить, что, не явля­ясь этиологическим фактором, профилактические прививки являются своеобразным «индикатором» уже имеющейся патологии мозга, проявляющейся благодаря провоцирующему влиянию неспеци­фического инфекционного фактора. По мнению некоторых авторов, детский аутизм сопряжен с несовершенством иммунного ответа, свидетель­ством чего служат аномально низкая резистент­ность к ряду оппортунистических микроорганиз­мов, склонность к генерализации аллергических и аутоиммунных осложнений и плохая переноси­мость вакцин [56]. Таким образом, профилакти­ческая прививка в данном случае выступает всего лишь в роли неспецифического фактора, суще­ствующего наряду с другими провоцирующими триггерами.

Исходя из сказанного, необходима рабочая ги­потеза, объясняющая аномальную реакцию детей с РАС на вакцинацию. В настоящее время имеют­ся предпосылки для методологически грамотного объяснения возможных причинно-следственных связей между профилактической иммунизацией и последующей реакцией мозга и психики. Извест­но, что одним из основных симптомов манифеста­ции РАС, который можно наблюдать с 1-го года жизни, является регресс развития. Очевидно, что решение вопроса заключается в грамотной психи­атрической (психопатологической) квалификации того, что происходит с ребенком раннего возраста под влиянием ослабленного инфекционного (вак­цинального) фактора. Анализ современных источ­ников литературы позволяет сделать вывод о том, что ключевым является диагностический момент, основанный на проверке получаемых анамне­стических сведений, степени их достоверности и учете возможных искажающих факторов, препят­ствующих объективной клинической оценке.

По данным N. Pearson et al. [57], оценка регрес­са до недавнего времени основывалась на ретро­спективном сообщении родителей или предъяв­лении домашних видео, относящихся к более ран­нему возрасту. Однако, как подчеркивают авторы, информация, полученная путем самоотчета роди­телей о характере и времени регресса функций ребенка, а также связи этого явления с иммуни­зацией, может быть «потенциально предвзятой». В качестве выхода из данной ситуации предла­гается дальнейшее проспективное исследование развития сиблингов детей с РАС с доказательным учетом всех возможных факторов влияния, в том числе и риском формирования РАС 10 — 20%.

Наш опыт работы в сфере психического здоро­вья раннего детского возраста позволяет сделать следующий выводы [58]: 1) констатация регресса развития ребенка происходит обычно на основа­нии анамнестических сведений, полученных от родителей, и, в силу особой значимости всего того, что происходит с ребенком, они нередко искаже­ны гипо- или гипернозогнозическими установка­ми родителей; 2) в клинической практике нередко приходится наблюдать, что за регресс развития принимаются естественные процессы развития ребенка: например, периоды «молчания» при переходе от лепетной речи к первым словам [59]; 3) в норме при развитии психических функций ре­бенка, наряду со «скачками», наблюдаются перио­ды «застоя» и «регресса», что объясняется, в част­ности, существованием фаз аккомодации и асси­миляции по Пиаже [60]; 4) так называемая «утрата навыка» в действительности часто представляет собой неспособность психики с интеллектуально ограниченными возможностями адаптироваться на новом этапе развития в условиях возрастаю­щих требований; 5) регрессивный феномен может быть естественной реакцией ребенка (реакция от­каза) на требования взрослых, не учитывающих реальные возможности ребенка, например, в ситу­ации, когда у ребенка имеются объективные труд­ности их осмысления (непонимание нюансов тре­бований). В данном случае необходимо различать формальное владение навыком и умение его при­менять в подходящем контексте, предполагающее способность к целостному осмыслению ситуации («умею, но не знаю, зачем»).

Таким образом, ответить на вопрос, что проис­ходит с мозгом и психикой ребенка при вакцина­ции, понять возможные причинно-следственные связи и отнести наблюдаемые явления либо к «по­ствакцинальному регрессу», либо к закономерной динамике развития психики с изначально ограни­ченными возможностями психики и мозга можно, только опираясь на тщательный психиатрический (психопатологический) анализ.

Заключение

В завершение обзора следует сказать, что на сегодняшней день нет достоверно доказанных этиологических факторов происхождения РАС. Действительно в последнее время отмечается рост данных нарушений. Непонимание сложности и многофакторности данного заболевания приво­дит к формированию редукционистских теорий и гипотез, пытающихся дать единственное объ­яснение сложному и многогранному феномену. Одна из таких гипотез — это возникновение РАС в результате вакцинации, не подтвердившаяся при обследовании больших групп пациентов с помо­щью современных доказательных методов. Еще раз хочется подчеркнуть, что рост заболеваемости РАС в последние годы связан с разнообразными причинами, в том числе с улучшением диагности­ки заболевания, распространением информации об аутизме. Педиатры должны работать с семьями, чтобы обеспечить необходимую защиту детей от предотвратимых инфекционных заболеваний пу­тем своевременной иммунизации.

Литература

1. American Psychiatric Association (2013). «Autism Spec­trum Disorder. 299.00 (F84.0)». Diagnostic and Statistical Man­ual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. pp. 50 — 59. doi:10.1176/appi. books.9780890425596. ISBN 978-0-89042-559-6.
2. Mercer L./ Mercer L., Creighton S., Holden J.J., Lew­is M.E.// Parental perspectives on the causes of an autism spec­trum disorder in their children. J Genet Couns. 2006;15(1):41- 50.
3. Harrington J.W./ Harrington J.W., Rosen L., Garnecho A., Patrick P.A. // Parental perceptions and use of complemen­tary and alternative medicine practices for children with autis­tic spectrum disorders in private practice. J Devehav Pediatr. 2006;27(2) (suppl): S156-S161.
4. Gastanaduy P.A./ Gastanaduy P.A., Redd S.B., Fiebelkorn A.P., et al.// Division of Viral Disease, National Center for Im­munization and Respiratory Diseases, CDC. Measles—United States, January 1-May 23, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(22):496-499.
5. Тимченко, В.Н. Актуальные проблемы коревой ин­фекции / В.Н. Тимченко [и др.] // Педиатр. — 2017. — Т. 8, вып. 3. - С. 120-129.
6. Wing L./ Wing L., Gould J.// Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in children: epidemiol­ogy and classification. J Autism Dev Dis-ord. 1979;9(1):11-29.
7. Fombonne E.// Epidemiology of pervasive developmen­tal disorders. Pediatr Res. 2009;65(6):591-598.
8. Brugha T.S./ Brugha T.S., McManus S., Bankart J., et al. // Epidemiology of autism spectrum disorders in adults in the community in England. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(5): 459­465.
9. Y. S. Kim/ Y. S. Kim, B. L. Leventhal, Y.-J. Koh et al.//, Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample, American Journal of Psychiatry, vol. 168, no. 9, pp. 904-912, 2011.
10. Dales L./ Dales L., Hammer S. J., Smith N.J.// Time trends in autism and in MMR immunization coverage in Cali­fornia. JAMA. 2001 Mar 7;285(9):1183-5.
11. Gust D.A./ Gust D.A., Strine T.W., Maurice E., et al.// Underimmunization among children: effects of vaccine safety concerns on immunization status. Pediatrics. 2004;114(1): e16- e22.
12. Zerbo O./ Zerbo O., Modaressi S., Goddard K., et al.// Vaccination Patterns in Children After Autism Spectrum Dis­order Diagnosis and in Their Younger Siblings. JAMA Pe­diatr. 2018 May 1;172(5):469-475. doi: 10.1001/jamapediat- rics.2018.0082.
13. Wakefield A.J./ Wakefield A.J., Murch S.H., Anthony A., et al.// Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, Lan­cet, 1998, vol. 351 (pg.637-41).
14. Godlee F./ Godlee F., Smith J., Marcovitch H.// "Wake­field's article linking MMR vaccine and autism was fraudu­lent". BMJ. 342: c7452. January 2011. doi:10.1136/bmj.c7452. PMID 21209060.
15. Bonhoeffer J./ Bonhoeffer J., Heininger U.// Adverse events following immunization: perception and evidence" Cur­rent Opinion in Infectious Diseases. 20 (3): 237-46. June 2007. doi: 10.1097/QC0.0b013e32811ebfb0.
16. Bustin/ Bustin, Stephen A.// Why There is no Link Between Measles Virus and Autism. Recent Advances in Autism Spectrum Disorders - Volume I., 2013-03-06. doi: 10.5772/52844. ISBN 978-953-51-1021-7.
17. Chen R.T./ Chen R.T., DeStefano F. // Vaccine adverse events: causal or coincidental?, Lancet, 1998, vol. 351(pg. 611­2).
18. Hornig M./ Hornig M., Briese T., Buie T., et al. // Lack of association between measles virus vaccine and autism with enteropathy: a case-control study, PLoS ONE, 2008, vol. 3 pg. E3140.
19. Flaherty D.K.//"The vaccine-autism connection: a pub­lic health crisis caused by unethical medical practices and fraud­ulent science". The Annals of Pharmacotherapy. 45 (10): 1302­4. October 2011. doi:10.1345/aph.1Q318. PMID 21917556.
20. Fombonne E./ Fombonne E., Chakrabarti S. // No evi­dence for a new variant of measles-mumps-rubella-induced au­tism. Pediatrics. 2001 Oct;108(4).
21. Taylor B./ Taylor B., Miller E., Lingam R., Andrews N., Simmons A., Stowe J. // Measles, mumps, and rubella vac­cination and bowel problems or developmental regression in children with autism: population study. BMJ. 2002 Feb 16;324(7334):393-6.
22. Miller E.// Measles-mumps-rubella vaccine and the development of autism. Semin Pediatr Infect Dis. 2003 Jul;14(3):199-206.
23. Halsey N.A./ Halsey N.A., Hyman S.L.// Measles- mumps-rubella vaccine and autistic spectrum disorder: report from the New Challenges in Childhood Immunizations Confer­ence convened in Oak Brook, Illinois, June 12-13, 2000. Pediat­rics. 2001 May;107(5): E84.
24. Extract from report of GACVS meeting of 16-17 Decem­ber 2002, published in the WHO Weekly Epidemiological Re­cord on 24 January 2003. MMR and autism // https://www.who. int/vaccine_safety/committee/topics/mmr/Dec_2002/en/
25. Patja A./ Patja A., Davidkin I., Kurki T., Kallio M.J., Valle M., Peltola H.// Serious adverse events after measles-mumps- rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow­up, Pediatr Infect Dis J, 2000, vol. 19 (pg. 1127-3).
26. Wilson K./ Wilson K., Mills E., Ross C., McGowan J., Jadad A.// Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Jul;157(7):628-34.
27. Taylor B./ Taylor B., Miller E., Farrington C.P., et al.// Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association, Lan­cet, 1999, vol. 353 (pg. 2026-9).
28. Fombonne E./ Fombonne E., Zakarian R., Bennett A., Meng L., McLean-Heywood D.// Pervasive developmental dis­orders in Montreal, Quebec, Canada: prevalence and links with immunizations, Pediatrics, 2006, vol. 118 (pg. e139-50).
29. DeWilde S./ DeWilde S., Carey I.M., Richards N., Hil­ton S.R., Cook D.G. // Do children who become autis­tic consult more often after MMR vaccination?, Br J Gen Pract , 2001, vol. 51 (pg. 226-72).
30. Demicheli V./ Demicheli V., Rivetti A., Debalini M.G., Di Pietrantonj C. // Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD004407.
31. DeStefano F./ DeStefano F., Bhasin T.K., Thompson W.W., Yeargin-AHsopp M., Boyle C.// Age at first measles- mumps-rubella vaccination in children with autism and school- matched control subjects: a population-based study in metro­politan Atlanta, Pediatrics, 2004, vol. 113 (pg. 259-66).
32. Hideo Honda/Hideo Honda , Yasuo Shimizu, Michael Rutter //No effect of MMR withdrawal on the incidence of au­tism: a total population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46:6 (2005), pp 572 — 579.
33. Glickman G. / Glickman G., Harrison E., Dobkins K.// Vaccination rates among younger siblings of children with autism. N Engl J Med. 2017;377(11):1099-1101.
34. Kreesten Meldgaard Madsen/ Kreesten Meldgaard Madsen, M.D., Anders Hviid, M.Sc., Mogens Vestergaard, M.D., Diana Schendel, Ph.D., Jan Wohlfahrt, M.Sc., Poul Thors- en, M.D., Jorn Olsen, M.D., and Mads Melbye, M.D.// A Pop­ulation-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccina­tion and Autism. N Engl J Med 2002; 347:1477-1482.
35. Jain A./ Jain A., Marshall J., Buikema A., Bancroft T., Kelly J.P., Newschaffer C.J. //Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA. 2015 Apr 21;313(15):1534-40. doi: 10.1001/jama.2015.3077.
36. Becerra-Culqui T.A./ Becerra-Culqui T.A., Getahun D., Chiu V., Sy L.S., Tseng H.F.// Prenatal Tetanus, Diphtheria, Acellular Pertussis Vaccination and Autism Spectrum Disor­der. Pediatrics. 2018 Sep;142(3). pii: e20180120. doi: 10.1542/ peds.2018-0120. Epub 2018 Aug 13.
37. Uno Y./Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M., Aleksic B., Ozaki N.// The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: the first case- control study in Asia. Vaccine. 2012 Jun 13;30(28):4292-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.01.093. Epub 2012 Apr 20.
38. Hilton S./ Hilton S., Petticrew M., Hunt K.// Com­bined vaccines are like a sudden onslaught to the body's im­mune system': parental concerns about vaccine ‘overload' and ‘immune-vulnerability'. Vaccine. May 2006. 24 (20): 4321—7. doi:10.1016/j.vaccine.2006.03.003. PMID 16581162.
39. Heron J./ Heron J., Golding J.// Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal associa­tion, Pediatrics, 2004, vol. 114 (pg. 577-83).
40. Andrews N./ Andrews N., Miller E., Grant A., Stowe J., Osborne V., Taylor B. // Thimerosal exposure in infants and de­velopmental disorders: a retrospective cohort study in the Unit­ed Kingdom does not support a causal association, Pediatrics , 2004, vol. 114 (pg. 584-91)47.
41. Offit P.A./ Offit P.A., Quarles J., Gerber M.A., et al. // Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics, 2002, vol. 109 (pg. 124-9).
42. Gerber J.S./ Gerber J.S., Offit P.A. // Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses". Clinical Infectious Dis­eases. February 2009. 48 (4): 456 — 61. doi:10.1086/596476. PMC 2908388. PMID 19128068. Lay summary - IDSA (2009­01-30).
43. Laupland K.B./ Laupland K.B., Davies H.D., Low D.E., Schwartz B., Green K., McGeer A. // Invasive group A strepto­coccal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group, Pediatrics, 2000, vol. 105 pg. E60.
44. Takahashi H./ Takahashi H., Suzumura S., Shirakizawa
F. , Wada N., Tanaka-Taya K., Arai S., Okabe N., Ichikawa H., Sato T.// An epidemiological study on Japanese autism con­cerning routine childhood immunization history. Jpn J Infect Dis. 2003 Jun;56(3):114-7.
45. Mrozek-Budzyn D./ Mrozek-Budzyn D., Kieltyka A., Majewska R.// Lack of association between measles-mumps- rubella vaccination and autism in children: a case-control study. Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):397-400.
46. Baker J.P.// Mercury, vaccines, and autism: one con­troversy, three histories. American Journal of Public Health. February 2008. 98 (2): 244-53. doi: 10.2105/AJPH.2007.113159. PMC 2376879. PMID 18172138.
47. Offit P. A. //Thimerosal and vaccines--a cautionary tale. The New England Journal of Medicine. September 2007. 357 (13): 1278-9. doi:10.1056/NEJMp078187. PMID 17898096.
48. Centers for Disease Control Prevention. Thimerosal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediat­rics and the Public Health Service, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999, vol. 48 (pg. 563-5).
49. Verstraeten T./ Verstraeten T., Davis R.L., DeStefano F., et al.// Safety of thimerosal-containing vaccines: a two-phased study of computerized health maintenance organization data­bases, Pediatrics, 2003, vol. 112 (pg. 1039-48).
50. Anders Hviid/ Anders Hviid, Michael Stellfeld, Jan Wohlfahrt, et al. //Association Between Thimerosal-Con- taining Vaccine and Autism JAMA. 2003; 290(13):1763-1766 (doi:10.1001/jama.290.13.1763).
51. Stehr-Green P./ Stehr-Green P., Tull P., Stellfeld M., Mortenson P.B., Simpson D.// Autism and thimerosal-contain- ing vaccines: lack of consistent evidence for an association, Am J Prev Med , 2003, vol. 25 (pg. 101-6)
52. Nelson K.B./ Nelson K.B., Bauman M.L.// Thimerosal and autism? Pediatrics, 2003, vol. 111 (pg. 674-9).
53. Centers for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Questions about Thimerosal". www.cdc.gov. Retrieved 21 February 2014.
54. Lidsky T.I. //"Is the Aluminum Hypothesis dead?". Jour­nal of Occupational and Environmental Medicine. May 2014. 56 (5 Suppl): S73-9. doi:10.1097ATOM.0000000000000063. PMC 4131942. PMID 24806729.
55. Karwowski M.P., Stamoulis C., Wenren L.M., Faboyede
G. M., Quinn N., Gura K.M., Bellinger D.C., Woolf A.D.// "Blood and Hair Aluminum Levels, Vaccine History, and Early Infant Development: A Cross-Sectional Study". Academic Pediatrics. 18 (2): 161-165. March 2018. doi:10.1016/j.acap.2017.09.003. PMID 28919482.
56. Цунами десткого аутизма: медицинская и психолого­педагогическая помощь / под ред. А.П. Чуприкова. - М.: Гнозис, 2017. - С. 113.
57. Pearson N./ Pearson N., Charman T., Happe F., Bolton P.F., McEwen F.S.// Regression in autism spectrum disorder: Reconciling findings from retrospective and prospective re­search. Autism Res. 2018 Dec;11(12):1602-1620. doi: 10.1002/ aur.2035.
58. Гречаный, С.В. Проблемы и задачи психопатологиче­ского метода в диагностике психических расстройств ран­него детского возраста. Вопросы психического здоровья де­тей и подростков / С.В. Гречаный // Научно-практический рецензируемый журнал психиатрии, психологии, психоте­рапии и смежных дисциплин. - 2018. - № 1. - С. 12-19.
59. Гречаный, С.В. Клинико-этологические аспекты ре­чевого развития ребенка / С.В. Гречаный // Клиническая психотерапия (инстинктивно-поведенческие и нейропси­хологические модели) / под. ред. Ю.С. Шевченко. - М.:
ООО «Издательство «Медицинское информационное аген- ство», 2018. - С. 76-116.
60. Гречаный С.В. Психопатологическая диагностика в раннем детском возрасте : учебное пособие для последи­пломного образования / С.В. Гречаный. — СПб: СПбГПМУ, 2017. — 96 с.
References
1. American Psychiatric Association (2013). "Autism Spec­trum Disorder. 299.00 (F84.0)". Diagnostic and Statistical Man­ual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. pp. 50 — 59. doi:10.1176/appi. books.9780890425596. ISBN 978-0-89042-559-6.
2. Mercer L./ Mercer L., Creighton S., Holden J.J., Lew­is M.E.// Parental perspectives on the causes of an autism spec­trum disorder in their children. J Genet Couns. 2006;15(1):41- 50.
3. Harrington J.W./ Harrington J.W., Rosen L., Garnecho A., Patrick P.A. // Parental perceptions and use of complemen­tary and alternative medicine practices for children with autis­tic spectrum disorders in private practice. J Devehav Pediatr. 2006;27(2) (suppl): S156-S161.
4. Gastanaduy P.A./ Gastanaduy P.A., Redd S.B., Fiebelkorn A.P., et al.// Division of Viral Disease, National Center for Im­munization and Respiratory Diseases, CDC. Measles—United States, January 1-May 23, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014;63(22):496-499.
5. V. N. Timchenko/ V. N. Timchenko, T. A. Kaplina, O.V. Bulina, O. A. Leonicheva, Zh.K. Xakizimana, E. V. Timofeeva// Aktual'ny'e problemy' korevoj infekcii, Zhurnal Pediatr 2017, tom 8, vy'pusk 3 str.120-129.
6. Wing L./ Wing L., Gould J.// Severe impairments of so­cial interaction and associated abnormalities in children: epide­miology and classification. J Autism Dev Dis-ord. 1979;9(1):11- 29.
7. Fombonne E.// Epidemiology of pervasive developmen­tal disorders. Pediatr Res. 2009;65(6):591-598.
8. Brugha T.S./ Brugha T.S., McManus S., Bankart J., et al. // Epidemiology of autism spectrum disorders in adults in the community in England. Arch Gen Psychiatry. 2011;68(5): 459 — 465.
9. Y. S. Kim/ Y. S. Kim, B. L. Leventhal, Y.-J. Koh et al.//, Prevalence of autism spectrum disorders in a total population sample, American Journal of Psychiatry, vol. 168, no. 9, pp. 904 — 912, 2011.
10. Dales L./ Dales L., Hammer S. J., Smith N.J.// Time trends in autism and in MMR immunization coverage in Cali­fornia. JAMA. 2001 Mar 7;285(9):1183-5.
11. Gust D.A./ Gust D.A., Strine T.W., Maurice E., et al.// Un­derimmunization among children: effects of vaccine safety con­cerns on immunization status. Pediatrics. 2004;114(1): e16-e22.
12. Zerbo O./ Zerbo O., Modaressi S., Goddard K., et al.// Vaccination Patterns in Children After Autism Spectrum Dis­order Diagnosis and in Their Younger Siblings. JAMA Pe- diatr. 2018 May 1;172(5):469-475. doi: 10.1001/jamapediat- rics.2018.0082.
13. Wakefield A.J./ Wakefield A.J., Murch S.H., Anthony A., et al.// Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific colitis, and pervasive developmental disorder in children, Lan­cet, 1998, vol. 351 (pg.637-41).
14. Godlee F./ Godlee F., Smith J., Marcovitch H.// "Wake­field's article linking MMR vaccine and autism was fraudu­lent". BMJ. 342: c7452. January 2011. doi:10.1136/bmj.c7452. PMID 21209060.
15. Bonhoeffer J./ Bonhoeffer J., Heininger U.// Adverse events following immunization: perception and evidence" Cur­rent Opinion in Infectious Diseases. 20 (3): 237 — 46. June 2007. doi: 10.1097/QCO.0b013e32811ebfb0.
16. Bustin/ Bustin, Stephen A.// Why There is no Link Between Measles Virus and Autism. Recent Advances in Autism Spectrum Disorders — Volume I., 2013-03-06. doi: 10.5772/52844. ISBN 978-953-51-1021-7.
17. Chen R.T./ Chen R.T., DeStefano F. // Vaccine adverse events: causal or coincidental?, Lancet, 1998, vol. 351(pg. 611­2).
18. Hornig M./ Hornig M., Briese T., Buie T., et al. // Lack of association between measles virus vaccine and autism with enteropathy: a case-control study, PLoS ONE , 2008, vol. 3 pg. E3140.
19. Flaherty D.K.//"The vaccine-autism connection: a pub­lic health crisis caused by unethical medical practices and fraud­ulent science". The Annals of Pharmacotherapy. 45 (10): 1302 — 4. October 2011. doi:10.1345/aph.1Q318. PMID 21917556.
20. Fombonne E./ Fombonne E., Chakrabarti S. // No evi­dence for a new variant of measles-mumps-rubella-induced au­tism. Pediatrics. 2001 Oct;108(4).
21. Taylor B./ Taylor B., Miller E., Lingam R., Andrews N., Simmons A., Stowe J. // Measles, mumps, and rubella vac­cination and bowel problems or developmental regression in children with autism: population study. BMJ. 2002 Feb 16;324(7334):393-6.
22. Miller E.// Measles-mumps-rubella vaccine and the development of autism. Semin Pediatr Infect Dis. 2003 Jul;14(3):199-206.
23. Halsey N.A./ Halsey N.A., Hyman S.L.// Measles- mumps-rubella vaccine and autistic spectrum disorder: report from the New Challenges in Childhood Immunizations Confer­ence convened in Oak Brook, Illinois, June 12-13, 2000. Pediat­rics. 2001 May;107(5): E84.
24. Extract from report of GACVS meeting of 16-17 De­cember 2002, published in the WHO Weekly Epidemiological Record on 24 January 2003. MMR and autism // https://www. who.int/vaccine_safety/committee/topics/mmr/Dec_2002/ en/
25. Patja A./ Patja A., Davidkin I., Kurki T., Kallio M.J., Valle M., Peltola H.// Serious adverse events after measles-mumps- rubella vaccination during a fourteen-year prospective follow­up, Pediatr Infect Dis J, 2000, vol. 19 (pg. 1127-3).
26. Wilson K./ Wilson K., Mills E., Ross C., McGowan J., Jadad A.// Association of autistic spectrum disorder and the measles, mumps, and rubella vaccine: a systematic review of current epidemiological evidence. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003 Jul;157(7):628-34.
27. Taylor B./ Taylor B., Miller E., Farrington C.P., et al.// Autism and measles, mumps, and rubella vaccine: no epidemiological evidence for a causal association, Lan­cet, 1999, vol. 353 (pg. 2026-9).
28. Fombonne E./ Fombonne E., Zakarian R., Bennett A., Meng L., McLean-Heywood D.// Pervasive developmental dis­orders in Montreal, Quebec, Canada: prevalence and links with immunizations, Pediatrics, 2006, vol. 118 (pg. e139-50).
29. DeWilde S./ DeWilde S., Carey I.M., Richards N., Hil­ton S.R., Cook D.G. // Do children who become autis­tic consult more often after MMR vaccination?, Br J Gen Pract , 2001, vol. 51 (pg. 226-72).
30. Demicheli V./ Demicheli V., Rivetti A., Debalini M.G., Di Pietrantonj C. // Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD004407.
31. DeStefano F./ DeStefano F., Bhasin T.K., Thompson W.W., Yeargin-AHsopp M., Boyle C.// Age at first measles- mumps-rubella vaccination in children with autism and school- matched control subjects: a population-based study in metro­politan Atlanta, Pediatrics, 2004, vol. 113 (pg. 259-66).
32. Hideo Honda/Hideo Honda , Yasuo Shimizu, Michael Rutter//No effect of MMR withdrawal on the incidence of au­tism: a total population study. Journal of Child Psychology and Psychiatry 46:6 (2005), pp 572 — 579.
33. Glickman G./ Glickman G., Harrison E., Dobkins K.// Vaccination rates among younger siblings of children with au­tism. N Engl J Med. 2017;377(П):1099-П01.
34. Kreesten Meldgaard Madsen/ Kreesten Meldgaard Madsen, M.D., Anders Hviid, M.Sc., Mogens Vestergaard, M.D., Diana Schendel, Ph.D., Jan Wohlfahrt, M.Sc., Poul Thors- en, M.D., J rn Olsen, M.D., and Mads Melbye, M.D.// A Popu­lation-Based Study of Measles, Mumps, and Rubella Vaccina­tion and Autism. N Engl J Med 2002; 347:1477-1482.
35. Jain A./ Jain A., Marshall J., Buikema A., Bancroft T., Kelly J.P., Newschaffer C.J. //Autism occurrence by MMR vaccine status among US children with older siblings with and without autism. JAMA. 2015 Apr 21;313(15):1534-40. doi: 10.1001/jama.2015.3077.
36. Becerra-Culqui T.A./ Becerra-Culqui T.A., Getahun D., Chiu V., Sy L.S., Tseng H.F.// Prenatal Tetanus, Diphtheria, Acellular Pertussis Vaccination and Autism Spectrum Disor­der. Pediatrics. 2018 Sep;142(3). pii: e20180120. doi: 10.1542/ peds.2018-0120. Epub 2018 Aug 13.
37. Uno Y./Uno Y., Uchiyama T., Kurosawa M., Aleksic B., Ozaki N.// The combined measles, mumps, and rubella vaccines and the total number of vaccines are not associated with development of autism spectrum disorder: the first case- control study in Asia. Vaccine. 2012 Jun 13;30(28):4292-8. doi: 10.1016/j.vaccine.2012.01.093. Epub 2012 Apr 20.
38. Hilton S./ Hilton S., Petticrew M., Hunt K.// Com­bined vaccines are like a sudden onslaught to the body's im­mune system': parental concerns about vaccine ‘overload' and ‘immune-vulnerability'. Vaccine. May 2006. 24 (20): 4321—7. doi:10.1016/j.vaccine.2006.03.003. PMID 16581162.
39. Heron J./ Heron J., Golding J.// Thimerosal exposure in infants and developmental disorders: a prospective cohort study in the United Kingdom does not support a causal associa­tion, Pediatrics, 2004, vol. 114 (pg. 577-83).
40. Andrews N./ Andrews N., Miller E., Grant A., Stowe J., Osborne V., Taylor B. // Thimerosal exposure in infants and de­velopmental disorders: a retrospective cohort study in the Unit­ed Kingdom does not support a causal association, Pediatrics , 2004, vol. 114 (pg. 584-91)47.
41. Offit P.A./ Offit P.A., Quarles J., Gerber M.A., et al. // Addressing parents' concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant's immune system? Pediatrics, 2002, vol. 109 (pg. 124-9).
42. Gerber J.S./ Gerber J.S., Offit P.A. // Vaccines and autism: a tale of shifting hypotheses". Clinical Infectious Dis­eases. February 2009. 48 (4): 456 — 61. doi:10.1086/596476. PMC 2908388. PMID 19128068. Lay summary - IDSA (2009­01-30).
43. Laupland K.B./ Laupland K.B., Davies H.D., Low D.E., Schwartz B., Green K., McGeer A. // Invasive group A strepto­coccal disease in children and association with varicella-zoster virus infection. Ontario Group A Streptococcal Study Group, Pediatrics, 2000, vol. 105 pg. E60.
44. Takahashi H./ Takahashi H., Suzumura S., Shirakizawa F., Wada N., Tanaka-Taya K., Arai S., Okabe N., Ichikawa H., Sato T.// An epidemiological study on Japanese autism con­cerning routine childhood immunization history. Jpn J Infect Dis. 2003 Jun;56(3):114-7.
45. Mrozek-Budzyn D./ Mrozek-Budzyn D., Kieityka A., Majewska R.// Lack of association between measles-mumps- rubella vaccination and autism in children: a case-control study. Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):397-400.
46. Baker J.P.// Mercury, vaccines, and autism: one con­troversy, three histories. American Journal of Public Health. February 2008. 98 (2): 244-53. doi:10.2105/AJPH.2007.113159. PMC 2376879. PMID 18172138.
47. Offit P. A. //Thimerosal and vaccines--a cautionary tale. The New England Journal of Medicine. September 2007. 357 (13): 1278-9. doi:10.1056/NEJMp078187. PMID 17898096.
48. Centers for Disease Control Prevention. Thimerosal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediat­rics and the Public Health Service, MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 1999, vol. 48 (pg. 563-5).
49. Verstraeten T./ Verstraeten T., Davis R.L., DeStefano F., et al.// Safety of thimerosal-containing vaccines: a two-phased study of computerized health maintenance organization data­bases, Pediatrics, 2003, vol. 112 (pg. 1039-48).
50. Anders Hviid/ Anders Hviid, Michael Stellfeld, Jan Wohlfahrt, et al. //Association Between Thimerosal-Con- taining Vaccine and Autism JAMA. 2003; 290(13):1763-1766 (doi:10.1001/jama.290.13.1763).
51. Stehr-Green P./ Stehr-Green P., Tull P., Stellfeld M., Mortenson P.B., Simpson D.// Autism and thimerosal-contain- ing vaccines: lack of consistent evidence for an association, Am J Prev Med , 2003, vol. 25 (pg. 101-6)
52. Nelson K.B./ Nelson K.B., Bauman M.L.// Thimerosal and autism? Pediatrics , 2003, vol. 111 (pg. 674-9).
53. Centers for Disease Control and Prevention. Frequently Asked Questions about Thimerosal". www.cdc.gov. Retrieved 21 February 2014.
54. Lidsky T.I. //"Is the Aluminum Hypothesis dead?". Jour­nal of Occupational and Environmental Medicine. May 2014. 56 (5 Suppl): S73-9. doi:10.1097ATOM.0000000000000063. PMC 4131942. PMID 24806729.
55. Karwowski M.P., Stamoulis C., Wenren L.M., Faboyede G.M., Quinn N., Gura K.M., Bellinger D.C., Woolf A.D.// «Blood and Hair Aluminum Levels, Vaccine History, and Early Infant Development: A Cross-Sectional Study». Aca­demic Pediatrics. 18 (2): 161-165. March 2018. doi:10.1016/j. acap.2017.09.003.PMID 28919482.
56. Czunami destkogo autizma: medicinskaya i psixologo- pedagogicheskaya pomoshh". Pod red. A. P. Chuprikova. - M.: Gnozis, 2017. - S. 113
57. Pearson N./ Pearson N., Charman T., Happ F., Bolton P.F., McEwen F.S.// Regression in autism spectrum disorder: Reconciling findings from retrospective and prospective re­search. Autism Res. 2018 Dec;11(12):1602-1620. doi: 10.1002/ aur.2035.
58. Grechanyy S. V.// Problemy" i zadachi psixopato- logicheskogo metoda v diagnostike psixicheskix rasstrojstv rannego detskogo vozrasta. Voprosy" psixicheskogo zdorov'ya detej i podrostkov. Nauchno-prakticheskij recenziruemyj zhurnal psixiatrii, psixologii, psixoterapii i smezhny'x disciplin. 2018 (18). - № 1. - S. 12-19.
59. Grechanyy S. V.// Kliniko-e'tologicheskie aspekty' rechevogo razvitiya rebenka / Grechanyy S. V. // Kliniches- kaya psixoterapiya (instinktivno-povedencheskie i nejropsixo- logicheskie modeli) / Pod. Red. Yu. S. Shevchenko. M.: OOO «Izdatel'stvo «Medicinskoe informacionnoe agenstvo», 2018. - S. 76-116.
60. Grechanyy S. V.// Psixopatologicheskaya diagnostika v rannem detskom vozraste. Uchebnoe posobie dlya posle- diplomnogo obrazovaniya. SPb: SPbGPMU, 2017. - 96 s.

Авторский коллектив:

Гречаный Северин Вячеславович. - заведующей кафедрой психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н., доцент; тел.: 8(812)295-06-46,
+ 7-921-887-59-91, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Поздняк Вера Владимировна — доцент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, к.м.н., тел.: 8(812)295-06-46,
+ 7-911-906-32-37, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Хуторянская Юлия Валерьевна — ассистент кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, тел.: 8(812)295-06-46, +7-904-616-44-49, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Кульбах Ольга Станиславовна — профессор кафедры общей и прикладной психологии с курсами медико-биологических дисциплин и педагогики Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н.; тел.: 8(812)295-06-46, +7-911-849-49-87, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Багатурия Георгий Отарович. — доцент, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета, д.м.н.; тел.: 8(812)295-06-46, +7-911-920-40-51, e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.